Опубликованы ответы на вопросы слушателей КОНФЕРЕНЦИИ ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (Часть I)

Лопатин Андрей Станиславович

• В феврале были случаи ОРЗ с аносмией, также орз с пневмонией, могло ли это быть короновирусной инфекцией?
• Вполне вероятно

• Корреляция заболеваемости и вакцинации бцж, кто-нибудь считает?
• По этому поводу я, как и Вы, знаю только то, что пишут в СМИ. Будем ждать серьезных доказательных международных обзоров.

• Есть опыт проведения посева со слизистой полости носа, околоносовых пазух методом ХМС по Осипову для определения микробиома носоглотки и лечения по полученным результатам?
• Формально микробиомом называют совокупность генетического материала, поэтому его исследования обычно проводятся методами молекулярного анализа – ПЦР или сиквенирования. То о чем Вы спрашиваете – это культуральное исследование, оно может использоваться для целенаправленной антимикробной терапии, если есть показания к ее проведению
• Что подразумевает термин" ремоделирование"- изменения в слизистой, которые происходят как следствие воспаления или имеется ввиду другое?
• Ремоделирование – морфологические изменения в слизистой оболочке, развивающиеся в результате хронического воспаления. Они проявляются обычно метаплазией многорядного реснитчатого эпителия в многослойный плоский, увеличением количества желез, гиперплазией бокаловидных клеток.
• Чем же объяснить появление энтеробактерий (в частности клебсиелл) при хрон риносинусите, ведь энтеробактерии в норме отсутствуют в ОНП. Нет работ, которые показывают из присутствие в норме.
• Мы действительно выявляли клебсиелл в пунктате верхнечелюстной пазухи в культуральных исследованиях. Обычно их находят в полости носа при атрофических процессах. Скорее всего, грубые изменения микробиома ОНП и ремоделирование эпителия при ХРС объясняют то, что в пазухах начинают вегетировать и энтеробактерии, в частности клебсиеллы.
• Андрей Станиславович считаете ли вы постоянное промывание носа методом профилактики заболевания носа и околоносовых пазух?
• Я не вижу в этом ничего плохого, если стремление промывать нос не доводится до фанатизма. Рассуждения о том, что это снижает уровень лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов местного иммунитета в носовой слизи выглядят голословными. Йоги и мусульмане промывают нос регулярно и, кажется, не болеют чаще других.
• Что такое большой объем жидкости?
• 250 мл и более
• Почему именно 0,9% раствор, а не 2,3% например?. Ведь гипертонический раствор сокращает н/раковины
• Я делал обзор согласительного документа EPOS2020, в нем сказано, что повышение концентрации раствора NaCl не дает дополнительных преимуществ. Хотя действительно есть мнение, что гипертонический раствор более эффективен именно при ХРС, но, видимо, уровень доказательности таких исследований недостаточен для включения в клинические рекомендации
• Есть немало случаев возникновения отитов, после применения "Долфин". Как Вы это прокомментируете?
• Такие случаи действительно есть, но в большинстве случаев они связаны с неправильной техникой промывания, когда при промывании пациенты наклоняют голову в сторону или создают слишком большой напор жидкости

• За счёт чего добавление Синуфорте к антибиотикам снизило количество обострений, как Вы думаете?
• Экстракт клубней цикламена/Синуфорте – вариант разгрузочной терапии. Восстановление оттока секрета из пазух и их аэрации, вероятно, и предотвращают риск рецидивов ХРС на какой-то период времени
• Можно ли использовать Синуфорте до получения анализов на чувствительность к антибиотикам в качестве стартовой терапии?
• При нетяжелых формах ОРС и обострения ХРС это и есть вариант стартовой терапии. Исследование мазков на микрофлору в этих случаях вообще не имеет смысла, так как нет и показаний к проведению системной антибиотикотерапии.

• Есть ли исследования по Синупрету, для  комбинированного лечения риносинуситов, спровоцированных аллергическим ринитом?
• Мне помнится в свое время такие исследования проводил Г.И.Дрынов. Поищите их в интернете Если Вас это интересует.

• Как вы относитесь к назначению Синупрета при риносинусите у ВИЧ инфицированных больных?
• Не вижу никаких препятствий для этого. Ни при остром, ни при хроническом риносинусите
• А про полиоксидоний?
• Я его никогда не использую. Нет никаких доказательств эффективности при риносинусите

• Из макролидов только кларитромицин?
• Японские клинические рекомендации (а метод длительной терапии макролидами пришел оттуда) не рассматривают 15- и 16-членные макролиды в качестве препаратов для длительной низкодозной терапии. Исследование Videler et al не выявило преимуществ азитромицина перед плацебо. Мы в своей работе используем только кларитромицин в дозе 250 мг/сут на срок от 3 до 6 месяцев
• Рассматриваете ли возможность применения иммуностимулирующей терапии при ПРС?
• Мы используем длительную низкодозную терапию кларитромицином именно в расчете на ее иммуномодулирующий, а не антимикробный  эффект для лечения ХРС без полипов и, в отдельных случаях, для профилактики раннего рецидива после операции при ПРС. При ХРС на фоне первичных иммунодефицитов – заместительная терапия Интраглобином. Другие методы «иммуностимулирующей» терапии мы не используем.
• По данным доказательств медицины анатомич дефекты носа не являются причиной риносинусита. Как попал этот пункт в доказательную базу EPOS???
• В EPOS 2020 есть небольшой раздел, посвященный анатомическим аномалиям 5.1.2.6. Nasal anatomic variations. Заключение: нет доказательств того, конкретные аномалии внутриносовой анатомии приводят к развитию ХРС, но они могут способствовать его прогрессированию. Наше международное исследование 2014 года показало, что при ХРС определенные типы искривления перегородки носа встречаются достоверно чаще, таким образом могут считаться предрасполагающим фактором.

• При рецидивирующем полипозном риносинусите в сочетании с золотистым стафилококком какую бы схему лечения Вы назначили?
• Я бы, может быть, попробовал использовать раствор мупироцина для промывания носа и пазух. Но его нет в России. Другой вариант- промывания 0.1% раствором бетадина в дополнение к базисной терапии ГКС. Системные антибиотики в этой ситуации назначать бессмысленно.

• Что такое РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ полипозный риносинусит? какие критерии?
• По-моему, я не употреблял этот термин в своей лекции. ПРС всегда рецидивирующий, если не брать в расчет хоанальные и другие солитарные полипы.

• Можно ли использовать омализумаб для лечения аденоидов и детей с повышенным  имуноглобулином  Е?
• Я не могу рекомендовать использование препаратов вопреки официально зарегистрированным показаниям. Официальное показание – тяжелая астма

• Подскажите пожалуйста антилейкотриеновые препараты(монтелукаст) для лечения сезонного аллергического ринита можно применять во время covid-19?

• Я не вижу никаких противопоказаний для этого. Другое дело что монтелукаст имеет минимальную нишу при сезонном АРК. Вполне достаточно ИнГКС, топических и системных антигистаминных.
• Сейчас констатируют очень много побочных эффектов от монтелукаста, что можете сказать
• Ничего об этом не слышал. По-моему, достаточно безопасный препарат.
• Андрей Станиславович скажите пожалуйста на какой срок можно применять данные комбинированные топические препараты?
• Чтобы получить ответ на подобные вопросы, всегда лучше заглянуть в официальную инструкцию по применению препарата. Если Вы спрашивает о продолжительности применения препаратов Момат Рино Адванс и Монтлезир, то в инструкции нет ограничения по длительности приема, врачи могут сами определить продолжительность курса в зависимости от степени контроля симптомов.
• При бессимптомном носительстве БГСА какая тактика ЛОР врача?
• Никакой. А какой смысл вообще диагностировать бессимптомное носительство? Зачем платить деньги и брать мазки из глотки здоровым людям?

• Какая тактика ведения пациентов с носительством БГСА перенесших острый гломерулонефрит? хронический гломерулонефрит?
• Андрей Станиславович, оправдано ли назначение бициллина при рецидивирующих тонзиллофарингитах 
• Я в своей практике придерживаюсь отечественных, а не американских/европейских КР, которые предлагают наблюдать (watchful waiting) пациента, если у него меньше 6-7 рецидивов тонзиллофарингита (т.е. в моем понимании ангин или обострений хронического тонзиллита) в год. Или 3-4 каждые 2 последних года. Частые обострения/ангины и метатонзиллярные осложнения/гломерулонефрит для меня это показания к тонзиллэктомии, а не профилактике бициллином. Особенно если повышен АСЛ-О

Косяков Сергей Яковлевич

• Головокружениями должны заниматься отоневрологи, неврологи или отоларингологи?чья епархия?
• Я считаю, что головокружениями должны заниматься, в плане предварительной диагностики и лечения, оториноларингологи и неврологи. Детальными инструментальными исследованиями должны заниматься неврологи и сурдологи, а отоневрологи вообще на мой взгляд не нужны, их надо объединить с сурдологами. Пусть занимаются настройкой аппаратов, вестибулологическими исследованиями. В США, например, обследованиями и слухопротезированием занимаются люди без медицинского образования, закончившие колледж с медико-техническим уклоном.
• Уважаемый Андрей Станиславович, Сергей Яковлевич! Когда будут сформулированы четкие современные критерии для диагностики хронического тонзиллита, которые,очевидно,требуют пересмотра, особенно в части показаний к хирургическому лечению и тонзиллогенных осложнений, которые продолжают необоснованно присваивать так называемому хроническому тонзиллиту и БГСА! Спасибо.
• В качестве ответа на этот вопрос размещаю статью:    ПРОТИВОРЕЧИВОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПРОБЛЕМЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Гусева Александра Леонидовна

• Чем обусловлены явления шума при громких звуках, призвуки дребезжания при громких звуках, в одном ухе. на которые жалуются пациенты. Причем иногда зависит от положения головы в пространстве. Например пациент отметил, что явления пропадают в положении лежа на животе с поворотом головы влево (беспокоит левое ухо) Головокружение не беспокоит. Может ли это быть связано с дегисценцией, если не беспокоит головокружение?
• Жалобы полиморфны. Требуют дообследования: 1) Тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия; 2) Если выявляется сенсоневральная тугоухость, то жалобы могут быть обусловлены ФУНГ. Нельзя исключить также различные виды дисфункции слуховой трубы. 3) Если очень настаивает на обследовании и вы подозреваете синдром Минора - сделайте КТ височных костей для исключения дегисценции переднего полукружного канала.

• Кто обследует и лечит пациента с головокружением?
• Пациента с головокружением обследуют оториноларинголог и невролог. Если головокружение периферического генеза (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера и т.д.), юридически лечит ЛОР-врач, т.к. неврологу не оплачивается лечение диагнозов с ЛОР-кодами по МКБ по ОМС. В частной медицине многие неврологи обладают навыками лечения периферических головокружений, т.к. работодатель оплачивает им их приемы, и с удовольствием лечат пациентов с периферическими головокружениями. Иными словами, если невролог направляет к ЛОР-врачу пациента с предварительным диагнозом ДППГ, ЛОР-врач должен его лечить, или написать, что ДППГ нет и периферической вестибулопатии нет.                                                                           Отоневрология - это узкая область знаний на стыке оториноларингологии и неврологии, которой может заниматься как ЛОР-врач, так и невролог. Юридически такой специальности нет. Сертификата специалиста отоневролога нет, также как нет сертификата ринолога, фониатра, эпилептолога, паркинсонолога и т.д.. Юридически лечить периферическое головокружение должен уметь каждый ЛОР-врач.

• Здравствуйте, пульс терапия преднизолоном, это какая доза? Мелко было напечатано
• Пульс-терапия преднизолоном 1мг/кг веса в день.

Моисеева Юлия Павловна

• Где физически проводились генотипические исследования? В какой лаборатории?
• Генотипирование проводилось на базе Научно-исследовательского института молекулярной и персонализированной медицины (относится к РМАНПО).

Варвянская Анастасия Владимировна

• Подскажите, пожалуйста, ИНГК при лечении ринита беременных в слайде были поставлены на первое место? Имеются ли данные по безопасности и пользе применения данной группы лекарств в данной группе пациентов ( беременных)? Спасибо!
• В исследовании Ellegård EK была доказана безопасность флутиказона пропионата во время беременности, эффективность, правда, не была доказана. Данные можно экстраполировать на другие ИнГКС. Этот метод рекомендован согласительным документом Европейской академии аллергологии и клинической аллергологии.

Ellegård EK, Hellgren M, Karlsson NG. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in pregnancy rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001; 26(5):394–400

Hellings P.W. et al Non-Allergic Rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology 2017

• Анастасия Владимировна, подскажите, пожалуйста, диф.диагностику между гипертрофическим ринитом и хроническим ринитом?
• Гипертрофический ринит – одна из форм хронического ринита, при которой нижние носовые раковины увеличены, главным образом, за счет необратимых изменений в строме раковин, замещения кавернозной сосудистой ткани фиброзной. Это отличает гипертрофический ринит от других форм хронического ринита, в частности вазомоторного. Простой метод дифдиагностики – проба с адреналином: в случае истинной гипертрофии после нанесения раствора деконгестанта размер нижних носовых раковин существенно не меняется. Существуют различные морфологические формы гипертрофического ринита, которые приводятся в классификации С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова.

• Какова информативность назоцитограммы?
• Содержание эозинофилов свыше 10% от общего числа клеток и появление базофилов в назоцитограмме считается признаком аллергического ринита.

• Подскажите наиболее эффективные методы физиотерапии при ВР.
• Эмпирически могут использоваться эндоназальный электрофорез 2% кальция хлорида, 0,25% цинка сульфата, 5% аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез 1% гидрокортизоновой мази.

• Как Вы относитесь к применению R- геля при лечении ринита беременных?
• Сомнительное средство с недоказанной эффективностью.

• А как Вы относитесь к внутриносовым блокадам?
• Отрицательно.

• Постназальный синдром(затек)самое эффективное лечение какое?
• Зависит от причины. Если хирургическое лечение не показано, то ИнГКС.

• Анастасия Владимировна как вы относитесь к препарату Деринат для детей?
• Отрицательно.

• Необходима ли эрадикация стафилококка при плановых операциях в полости носа - септопластика, эндоскопическая ринохирургия? Какая допустимая норма при наличии стафилококка при плановых операциях на ЛОР органах?
• Четких рекомендаций на этот счет нет. Думаю, что при обсемененности ≥10⁴ перед плановыми ЛОР-операциями нужна эрадикация. Перед пластическим закрытием перфорации перегородки носа мы проводим эрадикацию золотистого стафилококка во всех случаях при его выявлении независимо от титра.

• С позиции доказательной медицины чем лечить? Какой класс доказательности у Хлорофиллипта?
• Доказанную эффективность имеет Мупироцин. Хлорфиллипт не имеет доказательной базы, но может быть использован, так как упоминается в приказе Минздрава СССР от 1978 г.

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 31.07.78 N 720 "ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3. ИНСТРУКЦИЯ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЕЙ ПАТОГЕННОГО СТАФИЛОКОККА И ПРОВЕДЕНИЮ САНАЦИИ

• Какое обследование необходимо для уточнения стафилококк MRSA или чувствителен к мупирацину?
• МRSA обычно чувствителен к мупироцину.
• У носителей стафилококка декретированных учреждений, выявленного на медосмотрах, надо ли проводить лечение ,какое и есть ли нормы допуска к работе у таких лиц?
• Лечение проводить надо, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 1978 г., при колонизации ≥10³. В тех случаях, когда невозможно добиться санацией снижения или полного избавления от носительства стафилококка, необходимо настаивать на правильном ношении маски, закрывающей рот, нос и волосы. При этом необходимо иметь график ношения масок и проводить смену масок каждые три часа.

• Анастасия Владимировна, какие доступные лекарства в РФ есть от золотистого стафилококка. Мупироцина назального нет.
• При отсутствии назальных форм мы off-label используем кожные мази мупироцина (Бактробан, Бондерм, Супирацин), нанося их на кожу преддверия носа.

• Скажите пожалуйста, влияние местных антибиотиков и антисептиков на мукоцилиарный транспорт слизистой носа?
• Есть множество исследований, которые доказали, что антибиотики и антисептики при нанесении на слизистую оболочку носа угнетают мукоцилиарный транспорт. Для нивелирования этого эффекта предлагались носовые капли, в состав которых входит антибиотик в большом разведении, на основе крахмально-агарового геля (Г.И.Марков) или метилцелюллозы (С.З.Пискунов).

• Можно ли эрадицировать колонию стафилококка мазью если он "живет" под раковиной?
• Можно, но через 2-3 месяца обычно наступает реколонизация. Вопрос под какой «раковиной» он «живет».

• Требуется ли эрадикация S. aureus у беременных? Если да, то какие препараты рекомендованы?
• Не требуется. В рандомизированном исследовании при подготовке к Кесареву сечению проводилась деколонизация мупироцином. Преимуществ деколонизации в плане снижения инфицирования послеоперационной раны отмечено не было.

Shrem G et al. Pre-cesarean Staphylococcus aureus nasal screening and decolonization: a prospective randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Dec;29(23):3906-11.

• Нужно ли проводить эрадикацию у детей, если нет симптомов?
• Не нужно.

• В каких количествах золотистый стафилококк становится патогенным?
• Клинически значимой считается обсемененность полости носа S.aureus в титре ≥ 10³, но это дискутабельный вопрос, четкого ответа на него нет, нужно смотреть по ситуации.
• Добрый день. Чем лечить неаллергический ринит у онкологических пациентов и у пациентов с наличием перфорации перегородки? Азеластин не облегчает симптомы. Спасибо
• У онкологических пациентов могут применяться ИнГКС, при отсутствии эффекта – радиоволновая редукция нижних раковин или аналогичные щадящие методы. Пациентам с перфорацией показано пластическое закрытие перфорации, одномоментно может быть выполнена редукция нижних носовых раковин.

• Как длительно проводить курсы интраназальных ГКс?
• При неаллергическом рините обычно 1-2 месяца, затем курсы можно повторять по необходимости.