ОПУБЛИКОВАНЫ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ СЛУШАТЕЛЕЙ КОНФЕРЕНЦИИ ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (ЧАСТЬ II)

Шиленкова Виктория Викторовна

• Подскажите, пожалуйста, есть ли в настоящее время в продаже аналоги нитрата серебра или ваготила? Если таковых нет, то чем можно их заменить?
• Не совсем поняла, с какой целью вы собираетесь использовать препараты с нитратом серебра, поскольку исследований на основе доказательной медицины, подтверждающих эффективность нитрата серебра в ринологии, нет. Есть одно, совсем небольшое исследование, в котором исследована эффективность коллоидного серебра в виде спрея (на животных и на группе пациентов 22 человека), которое не показало эффект препарата по сравнению с плацебо. Поэтому ЭПОС-2020 не рекомендует препарат для лечения риносинусита. В РФ зарегистрирован протаргол и сиалор.

• Добрый вечер. Подскажите пожалуйста, какие упражнения для ребенка, Вы, могли бы посоветовать при мягких узелках голосовых складок. Заранее спасибо за ответ.
• Позвольте уточнить, что голосовой терапией занимается не оториноларинголог-фониатр, а фонопед. Поэтому целесообразно обратиться к соответствующему специалисту – логопеду-фонопеду. Хотя несколько самых распространенных упражнений могу порекомендовать:

1. Упражнение «Трубач». Сидя на стуле, кисти рук сжаты в трубочку около рта и приподняты вверх. Ребенок выполняет неглубокий вдох, затем медленный выдох через трубочку с произнесением пффффф.
2. Упражнение «Семафор». Сидя на стуле, на неглубокий вдох поднять руки в стороны, на выдох медленно опустить, произнося длительное ссссссс.
3. Упражнение «Маятник». Ребенок стоит, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Сделать неглубокий вдох, затем на выдохе наклонить туловище в одну сторону, затем в другую сторону, произнося туух.
4. Упражнение «Гуси летят». Медленная ходьба. На вдох руки развести в стороны, на выдох опустить их, произнося гу-гу-гу.

• Уважаемая Виктория Викторовна! Вторая патология по частоте - в какой структуре? Общей заболеваемости? Или всех врожд. патологий? Спасибо!
• В своем выступлении я отметила, что эти данные были получены на основе анализа двух крупномасштабных зарубежных исследований, проведенных в Испании и во Франции. На слайде были на них ссылки: 1) Arias Marsal C, Estapé i Vilà M. Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Ars Médica; 2005. 230. 2) Cornut G, Trolliet-Cornut A. Les dysphonies de l’enfant: aspects cliniqueset thérapeutiques. Rééducation orthophonique: les pathologies vocales chezl’enfant, 194. Paris: Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO); 1998. p.9–17. Именно эти исследования показали, что у детей второй по частоте патологией гортани являются врожденные дефекты (27-41%). Но в этих исследованиях не учитывалась функциональная патология гортани (функциональная дисфония, мутация), только органические заболевания.

• Особенности лечения ларингофарингеального рефлюкса у детей?
• Принцип терапии ларингофарингеального рефлюкса у детей тот же, что и у взрослых, за исключением одного - подбора препаратов согласно возрасту. Единственное, что необходимо учесть у детей, следующее: нормализация образа жизни (частое питание небольшими порциями) и антирефлюксная диета – основные моменты терапии, и в большинстве случаев этого вполне достаточно для ребенка.

• Как проводится рh-мониторирование фаринго-эзофагеальное суточное?
• pH-мониторинг для выявления именно ЛФР отличается от стандартной процедуры суточного мониторинга тем, что проксимальный датчик устанавливается выше верхнего пищеводного сфинктера чуть выше черпал.

• ГЭРБ и ЛФР у беременных. Лечение скажите, пожалуйста.
• Вопрос достаточно дискутабельный. Поэтому выражу свое мнение. Во-первых, оториноларингологи не занимаются лечением ГЭРБ. Только гастроэнтерологи, поскольку имеются разные схемы терапии в зависимости от того, есть эзофагит или нет. Как правило, если ГЭРБ уже была диагностирована у женщины до беременности, то схема лечения у нее уже есть. Отправляйте к гастроэнтерологу. Мы говорим о терапии ЛФР. Если проявления ЛФР спровоцированы самой беременностью, то в большинстве случаев достаточно строгое соблюдение диеты – исключение жирного, кофе, шоколада, крепкого чая, газированных напитков и т.д., работы в наклонку, и прочее, поскольку все симптомы полностью исчезнут после родов. Если же все-таки есть необходимость назначения медикаментозной терапии, то омепразол -в исключительных случаях, когда обойтись без этого препарата невозможно (у беременных он не противопоказан). Мотилиум у беременных противопоказан. Зато Гевискон можно использовать. И этого бывает вполне достаточно.

• Какие препараты используются для противорефлюксной терапии. Одного омепразола достаточно?
• Безусловно, чаще всего Омепразола недостаточно. Это лишь антисекреторный препарат и способствует подавлению секреции соляной кислоты, поэтому при гипоацидном гастрите он противопоказан. Используются в комплексе антирефлюксной терапии антациды (лично мне нравятся Гевискон и Маалокс). В основном при изжоге. Прокинетики (мотилиум, мотилак, например).

• Можно ли назначать антирефлюксную терапию, если прямая связь не видна, но и другой причины фаринголарингитов не выявлено и смотреть уже по результату через.. месяц или больше?
• Не думаю, что необходимо начинать с антирефлюксной терапии, если у пациента фаринголарингиты, а причина неясна. Поскольку фаринголарингит фаринголарингиту – рознь. Мы можем предполагать ГЭР как причину фаринголарингита, если есть явные визуальные признаки, указывающие на наличие ГЭР, в частности: скопление вязкой слизи в грушевидных синусах, межчерпаловидной области, на черпалонадгортанных складках, так называемый задний ларингит; отечность межчерпаловидной области и черпал, задней трети голосовых складок, контактная гранулема, пахидермии в межчерпаловидной области. Ну, и клинические субъективные симптомы: утренний кашель после пробуждения, приема кофе, крепкого чая, газированных напитков, тошнота, отрыжка и пр.

• Вы говорите, что можно назначать ИПП без консультации гастроэнтеролога, а как же потом фиброгастроскопия, если уже назначен ИПП?
• ИПП – это антисекреторные препараты. К сожалению, они не излечивают больного от дисфункции пищеводных сфинктеров, так же как и от ГЭР, а лишь нивелируют его симптомы. Поэтому почему бы и не провести ФЭГДС после назначения ИПП.

• Спасибо! Хотелось бы получить схему лечения рефлюксного заброса.
• В каждом конкретном случае лечение подбираю индивидуально, но три препарата, которые я чаще всего использую – это Омепразол (20 мг в сутки минимум 3-6 месяцев), Мотилиум и Гевискон (до 10-14 дней, далее по потребности). И, конечно же, строгое соблюдение диеты.

• Как ЛФР кодировать по МКБ 10?
• ЛФР по МКБ-10 не шифруется. В диагноз следует выставлять последствия: фарингит, ларингит… Но в медицинской документации следует указать, что не исключается ЛФР, чтобы обосновать применение антирефлюксной терапии.

Мельник Софья Михайловна

• Софья Михайловна, а как ЛФР кодировать по МКБ 10?
• Полностью согласна с Викторией Викторовной. Я выставляю J31.2 Хронический фарингит (рефлюксассоциированный). ГЭРБ. Соответственно и хронический ларингит.

Анготоева Ирина Борисовна

• Уважаемая Ирина Борисовна! Есть пациенты, которым выполнен ЭГДС, при обследовании не было выявлено рефлюкса, но при этом фарингоскопическая и ларингоскопическая картина характерна, есть признаки и хрон.фарингита и хрон.тонзиллита. Что посоветуете? Назначить таким пациентам только терапию рефлюкса, или все-таки совместить с терапией фарингита и тонзиллита. Спасибо!
• Да, обязательно надо назначить антирефлюксную терапию, но с учетом анкетирования пока нам доступно Индекс Симптомов Рефлюкса.

Кудряшов Степан Евгеньевич

• Примерно с какого возраста можно использовать РИНКО катетер?
• На данный момент опыта применения нового катетера РИНКО в детской практике нет. Полагаем, что его можно будет использовать у детей в возрасте от шести лет.

• Степан Евгеньевич, спасибо за лекцию! Есть вопросы - был ли опыт использования назального катетера РИНКО у детей? И можно ли описать субъективные ощущения пациента при этом процессе?
• Сейчас у нас еще нет опыта применения именно нового катетера в детской практике, но другие варианты назальных катетеров нашли успешное использование у детей в возрасте от шести лет, о чем говорят многочисленные отзывы врачей и научные публикации (Шиленкова В.В., Шиленков А.А., Марков Г.И. Особенности применения синус-катетера ЯМИК в детском возрасте. Вестник оториноларингологии. 1995;2:19-21; Шиленкова В.В., Марков Г.И., Мазетов Г.С., Маслов С.А., Корочкина Н.Ф. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. Вестник оториноларингологии. 1997;5:28-30). Мы ожидаем подобный эффект и от нового катетера. Ответ на второй вопрос. При катетерной процедуре пациент может испытывать распирание в носу и потягивания при отрицательном градиенте давления. Процедура проводится под местной анестезией и не вызывает болей у человека, поэтому хорошо переносится и взрослыми, и детьми.

• Очень активно пользовалась ЯМИК катетером, с отрицательными сторонами абсолютно согласна. Но метод эффективный. Когда ждать катетер для использования в лечебной сети? Спасибо.
• Ожидаем выход в продажу в 2021 году по завершении процесса регистрации медицинского изделия на территория нашей страны.

• Насколько эффективно промывание ОНП с помощью катетера РИНКО при полном блоке естественного соустья ОНП? Создание отрицательного давления в полости носа, ОНП и риск возникновения носового кровотечения?
• В 1995 г. В.С. Козлов и соавт. показали, что перемежающееся давление стимулирует кровоток в слизистой оболочке и приводит к уменьшению отека в зоне соустья (Козлов В.С, Шиленков А.А., Шиленкова В.В., Жуков С.К. Эндоскопическое исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии. 1995;3:42–44). У некоторых пациентов действительно в силу отека в зоне соустья не удается получить экссудат при первой процедуре, однако повторная процедура, как правило, позволяет его эвакуировать. Кроме того, в такой ситуации при проведении процедуры можно уложить пациента на сторону пораженных пазух, ввести в полость носа раствор деконгестанта и через 5 мин вернуть в сидячее положение, продолжив создание перемежающегося давления. Такая манипуляция может обеспечить анемизацию слизистой оболочки в области соустья, освободив путь оттока из пазух. Ответ на второй вопрос. При отсутствии у пациента коагулопатий, системных заболеваний, например, Рандю-Осслера, высокого АД на момент проведения процедуры риск носового кровотечения минимальный, поскольку давление в носу управляемое и его перепады, в том числе отрицательный градиент давления, не приводят к травме сосудов.

• Где-то попадалась информация о травмировании слизистой создаваемым вакуумом при проведении санации ЯМИКом. Есть какие-то данные на этот счет?
• Такие данные имеются по сообщению японских коллег Kubo и соавт. 1994 г. Однако стоит понимать, что это связано с конструктивной особенностью катетера ЯМИК - расположения выходного отверстия «рабочего» канала у переднего конца нижней носовой раковины и зоны Киссельбаха. При неправильной установке переднего баллона, что довольно часто происходит из-за его грыжеподобного раздувания со смещением манжеты, и создании отрицательного градиента давления происходит подсасывание к структурам полости носа. Новый катетер РИНКО лишен таких недостатков – трубку с «рабочим» каналом можно продвинуть вглубь полости носа и отвести от указанных зон, кроме того, передний баллон раздувается в форме шара, и манжета занимается срединное положение. Важна и техника проведения лечебной процедуры. Если врач ей не обучен или обучен неверно, то он может совершать резкие экскурсии поршнем шприца.

• Как Вы справляетесь с отеком области соустья ВЧП, препятствующей оттоку экссудата, что практически всегда имеется при ВЧ-синусите?
• Отек слизистой оболочки может быть в области соустий всех пазух, и это закономерно вследствие воспаления. Ранее было доказано, что создание перемежающегося давления в полости носа стимулирует кровоток в слизистой оболочке и приводит к уменьшению отека. Если первая процедура не дала результата в виде эвакуации секрета, то повторная процедур, как правило, позволяет его получить. Помимо этого, если не удается получить экссудат, можно в ходе создания перемежающегося давления ввести в нос раствор деконгестанта, уложив пациента на бок на сторону пораженных пазух.

• РИНКО катетер только регистрируется в РФ? В практике можно уже использовать?
• На данный момент проходит процесс регистрации изделия. Ожидаемые сроки выхода в продажу нового катетера - 2021 год.

• Какая стоимость назального катетер РИНКО?
• На данный момент дать точную оценку стоимости катетера, так как изготавливают его из импортного силикона, стоимость которого варьирует в зависимости от курса доллара. Возможно, что он будет стоить несколько дороже катетера ЯМИК-3 из-за иной, более сложной конструкции.

• Здравствуйте. Примерная стоимость РИНКО-процедуры?
• Стоимость проведения собственно процедуры, то есть оказания медицинской услуги, не является фиксированной, поскольку зависит от покупательной способности населения конкретного региона нашей страны.

• А обязательно надо вводить лекарство в пазуху, если назначается системное лечение? Спасибо.
• В таком случае возможно проведение только эвакуации секрета, однако местное подведение лекарственных раствором с помощью катетеров позволит потенцировать эффект.

• Является ли РИНКО одноразовым? Или можно его использовать повторно после обработки дезинфицирующими растворами?
• Катетер РИНКО – медицинское изделие одноразового использования.

Шиленков Андрей Алексеевич

• Есть ли в показаниях применение повидон - йода в оториноларингологии?
• Повидон-Йод является растворимой в воде формой атомарного йода. Относится к антисептикам за счет своей окислительной способности. Согласно инструкции к применению, может использоваться в практике врача оториноларинголога, как для обработки слизистых оболочек, так и для промывания полостей. Не является исключением и промывание околоносовых пазух. Как показывает собственный опыт, больные плохо переносят препарат без разведения (жжение и головная боль при промывании), так что требуется разведение в 6-10 раз, при этом   антисептические свойства не страдают. Следует обязательно учитывать индивидуальную непереносимость йода и сопутствующую патологию.

• Здравствуйте! Как Вы относитесь к местному применению бактериофагов (отофаг)?
• Я имею небольшой опыт применения бактерифагов. Но у тех пациентов с труднолечимым синуситом, выделяющих синегнойную палочку и золотистый стафилококк, у которых применялись специфические бактериофаги, эффект от лечения был кратковременным и полностью сходил на нет после окончания лечения. Эндаурального опыта применения  бактерифага не имею.

• Скажите пожалуйста если назначаем системный антибактериальный препарат, зачем назначать топический препарат и как он попадает в пазуху?
• Системная антибактериальная терапия при хронических синуситах назначается только в случае тяжелого обострения (EPOS2020). Местная терапия имеет преимущества, особенно в послеоперационном периоде для элиминации метициллинрезистентного стафилококка и других микроорганизмов образующих биопленки, так как создает более высокую концентрацию и обладает меньшими побочными эффектами. Касательно доставки препарата  в пазухи, здесь основную роль играет способ доставки. В послеоперационном периоде FESS, когда соустья расширены , ингаляции или промывания  обеспечивают доставку препарата в пазуху. В иных же условиях только применение Парисинус в качестве устройства доставки обеспечивает попадание лекарства в пазухи. Не стоит сбрасывать со счетов и такой способ доставки препарата как Синус-Катетер.

• Рассказанная Вами терапия как будет влиять на нормальную флору полости носа и не приведет ли к дисбиозу?
• Как показывают исследования группы врачей из Аделаиды под руководством проф Вормальда , у больных с ХРС  изначально имеется дисбиоз слизистых оболочек. Тем самым местная терапия направлена на  восстановление нормальной микрофлоры полости носа. Что подтверждается опытом применения Полидекса и Изофра, изложенного в работах КривопаловаА.В с соавторами и ГаращенкоТ.И. с соавторами где указано , что после применения локальной антибактериальной терапии наблюдается восстановление микропейзажа  полости носа. 

• Есть ли эффект от бактериофагов лечении синуситов при положительных результатах посева (золотистый стафилококк)?
• Личный опыт применения бактериофагов в лечении ХРС ограничен небольшим количеством случаев ( не более 10). Исходя из него,  сказать о каких-то преимуществах данного метода лечения не приходится.

• Добрый день! Вопрос к Андрею Алексеевичу. Каково ваше отношение к препарату Полидекса с фенилэфрином? Спасибо!
• Применение препаратов Полидекса и Изофа входит в мою личную практику. Единственное ограничение это сроки применения. Не следует использовать эти препараты более 2 недель.

• Какой уровень доказательности препаратов Полидекса, Изофра? Как насчет резистентности микрофлоры о которой говорят при применении топических антибиотиков?
• Препараты Полидекса и Изофра используются достаточно   давно в практике врачей отриноларингологов. Доказательная база этих препаратов формировалась приблизительно около 20 лет назад. Однако , более современные  работы , указывают на сохраняющуюся чувствительность полимиксина и неомицина к MRSA.

• Скажите пожалуйста, перечисленные местные антибиотики и антисептики, влияние на мукоциллярный транспорт слизистой носа?
• Любые местные агенты влияют на функцию мерцательного эпителия. Вопрос как скоро эта функция восстанавливается. В статье Кривопалова А.В. с соавторами отмечено что применение Полидекса на слизистую оболочку полости носа   в течение 2-х недель  улучшает скорость мерцательных движений мерцательного эпителия по сравнению с  показателями до начала лечения.