V.J. Lund
Institute of Laryngology & Otology, University College London, 330 Gray’s Inn Road, London, United Kingdom
Подготовка и перевод материала на русский язык осуществлены в Клинике доктора Коренченко (Самара) кандидатом медицинских наук Е.А. Сухачёвым и кандидатом медицинских наук М.В. Гришаевой под редакцией доктора медицинских наук, профессора С.В. Коренченко.
WEB-редакция: ЦКБ МЦ УД Президента РФ, к.м.н. Кочетков П.А.
Реюме
Объективное исследование болезней носа и околоносовых пазух представляет трудности при стандартизации, а различные симптомы плохо коррелируют. Качество жизни, которое определяется как результат между ожиданием и итогом, позволяет количественно определить воздействие болезни через сравнение различных патологий и накопленный опыт результатов лечения. Был разработан целый спектр анкет различной сложности для общей и специальной оценки. Они применялись при различных состояниях носа и околоносовых пазух, включая аллергию, инфекцию и новообразования. При надлежащей обработке они могут стать основным методом оценки результатов и в клинических исследованиях и в практике.
Ключевые слова
Качество жизни, болезни носа и околоносовых пазух
ВВЕДЕНИЕ
Нос и околоносовые пазухи, как источник многозначительных симптомов, представляют заметные трудности для применения объективных методов исследования. Чувствительная к изменениям окружающей среды и проявляющая широкий диапазон физиологических ответов и рефлексов, система носа и околоносовых пазух сложна для количественной оценки в клинике. Некоторые диагностические методы (Таблица 1) (Lund et al., 1994) применились последовательно в клиническом исследовании для оценки результатов лечения, но многие из них, как выяснилось, плохо коррелируют с симптомами даже притом, что они могут обеспечивать важные критерии для частных разработок (Lund and Kennedy, 1997). Даже полуколичественная оценка симптомов, использующая визуальное аналоговое множество, реально может применяться только для сравнительной оценки, хотя она может обеспечить важную основу для клинических исследований (Lund et al, 1991). Однако всё более ясно, что перспективы пациента гораздо больше зависят от влияния болезни на его повседневную деятельность, чем от того, увеличивается ли частота биения ресничек на два или три герца. Более того, всё больше свидетельств, что корреляции между клиническими маркерами носового воспаления и качеством жизни больного риноконъюнктивитом слишком незначительны, чтобы ими руководствоваться (Graaf et al, 1996; Juniper and Guyatt, 1991).
Качество жизни может быть определено как диапазон между ожидаемым результатом и опытом (Caiman, 1984). Здоровье, зависящее от качества жизни (HRQL) это компонент полного качества жизни, которое определяется прежде всего здоровьем пациента, и на которое можно повлиять клиническим вмешательством. Специально это было характеризовано как «функциональное влияние болезни и её лечения на пациента в восприятии пациента» (Schipper et al 1990). Традиционно медицина полагалась на результаты лабораторных и клинических исследований, но HRQL все более и более признаётся как важный альтернативный критерий результата. Оно (HRQL) используется при широком диапазоне патологических состояний, включая ревматоидный артрит, сосудистые заболевания и болезни дыхательных путей, типа астмы и муковисцидоза, но только относительно недавно оно стало применяться к болезням носа и околоносовых пазух.
ИЗМЕРЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, СВЯЗАННОГО СО ЗДОРОВЬЕМ
Общие средства оценки здоровья
Был разработан целый ряд средств, которые могут применяться у пациентов с различными патологическими состояниями. Они включают короткую форму 36 (SF-36) (Ware and Sherbourne 1992), Европейский критерий качества жизни (EuroQol, 1996) Ноттингемский профиль здоровья (NHB) (Hunt et al, 1986) и Профиль действия болезни (SIP) (Bergner et al, 1981). SF-36 — один из наиболее широко используемых среди них, его 36 пунктов поделены на восемь разделов: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и душевное здоровье. Показатели каждого раздела варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, а разделы могут быть объединены в две главные функции, душевную и физическую. SF-36 хорошо апробирован, широко используется, а нормативные показатели понятны для широких слоёв населения.
Преимущество общих средств типа SF-36 в том, что влияние болезни может сравниваться между различными патологическими состояниями, но, будучи широким, они испытывают недостаток глубины и не могут охватить индивидуальной тяжести отдельных разделов, что может быть очень важно для пациента. Следовательно, после одного и того же вмешательства в одной и той же группе пациентов могут быть получены разные результаты. Klassen et al (1999) получил заметно различающиеся результаты у одних и тех же пациентов, перенёсших косметическую ринопластику, используя критерии EuroQol и SF-36.
Таблица 1. Диагностические методы при болезнях носа и околоносовых пазух (по Lund et al, 1994)
| Анамнез | |
|---|---|
| Общий осмотр ЛОР-органов | |
| Аллегологические тесты | 1. Кожные пробы; 2. Общий IgE сыворотки; 3. Специфические IgE сыворотки. |
| Эндоскопия | 1. Ригидным эндоскопом; 2. Гибким эндоскопом. |
| Выделение окиси азота | |
| Мазок из носа | цитология |
| Посев из носа | бактериология |
| Радиология | 1. Обзорная рентгенограмма пазух; 2. КТ; 3. МРТ; 4. CXR. |
| Функция реснитчатого эпителия | 1. Носовой мукоцилиарный клиренс (NMCC); 2. Частота биения ресничек (CBF); 3. Электронная микроскопия. |
| Дыхательная функция носа | 1. Носовая инспираторная пикфлоуметрия (NIPF); 2. Риноманометрия (передняя и задняя); 3. Акустическая ринометрия. |
| Носовые провокационные пробы | |
| Обоняние | 1. Пороговый тест; 2. Надпороговые тесты. |
| Анализы крови | 1. Общий анализ крови с лейкоформулой; 2. Реакция оседания эритроцитов; 3. Тироидные функциональные тесты; 4. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA); 5. Иммуноглобулины и подклассы IgG; 6. Антительный ответ на иммунизацию белковыми и углеводными антигенами. |
Это привело к развитию индивидуализированных оценок качества жизни, интерес к которым растёт, но они также не свободны от внутренних проблем (Carr and Higginson, 2001). Некоторые, такие как План оценки индивидуализированного качества жизни (SEIQOL) (Bernheim, 1999) и Обобщённый индекс пациента (PGI) (Skevington, 1999), управляются репортером и используют визуальные аналоговые шкалы для оценки пяти областей, которые пациент идентифицирует как являющиеся наиболее важными для него. Однако и заполнение и анализ этих оценок могут быть весьма приблизительными, а их применимость у тяжёлых пациентов, по-видимому, ограничена.
Имеется явная необходимость в многоязычных и многомерных средствах оценки качества жизни, которые были бы чувствительны к выделению важнейших из многих областей на индивидуальной основе.
Специфичные для заболеваний анкеты
Эти анкеты сосредоточены на симптомах или симптомокомплексах, характерных для конкретной болезни.
Анкета качества жизни при риноконъюнктивите (RQLQ) (Juniper and Guyatt, 1991)
Эта анкета из 28 пунктов охватывает симптомы по 7 разделам (сон, симптомы, не относящиеся к сенной лихорадке, проблемы в деятельности, носовые симптомы, глазные симптомы, активность и эмоциональное состояние). Пациенты оценивают каждый пункт по шкале 0-6 (где 6 указывает серьезные проблемы), затем рассчитывается средний показатель для каждого раздела и общая оценка. Чем выше показатель, тем хуже качество жизни. Она была первоначально разработана для взрослых с сезонным аллергическим ринитом, а затем широко распространилась и для сезонного и для постоянного ринита. Существуют и стандартная и сокращённая версии (Juniper et al, 1999, 2000), разработаны также анкеты для подростков и детей (Juniper et al, 1994, 1998).
Оценка исхода риносинусита (RSOM-31) и тест оценки исхода болезней носа и околоносовых пазух (SNOT-20) (Piccirillo et al, 1995)
Оригинальная 31-пунктовая риносинусит-специфическая анкета состоит из 7 подшкал: для носа, глаз, сна, уха, общего состояния, трудоспособности и эмоционального состояния и предлагает две шкалы оценки, касающихся величины и значимости. Упрощение теста сократило число пунктов до 20 и изменило шкалы как величины, так и значимости, облегчив самостоятельное тестирование.
Обзор хронического синусита (Gliklich and Metson, 1997)
Это построенная по динамическому принципу анкета из 6 пунктов, специально предназначенная для оценки исхода синусита, разделенная на раздел симптомов и раздел лечения. Симптомы разделены на три группы (синусовые головные боли, боль или давление в лице; выделения из носа; отёк или заложенность носа), которые рассматриваются в течение двухмесячного периода. Две группы показателей, одна для симптомов, другая для лечения, может быть получена вместе с общей оценкой, представленной как шкала 0-100, где 0 является самым плохим возможным показателем, а 100 лучшим.
Индекс нетрудоспособности при риносинусите (RSDI) (Benninger, 1997)
В этом тесте, представленном в описательном формате от первого лица, пациентов просят связать симптомы болезней носа и околоносовых пазух с ограничением повседневной деятельности по 5-балльной шкале, заданной от 0 для «никогда» до 4 для «всегда».
Состояние здоровья после хронического синусита — TyPE specific (Hofman et al, 1993)
Эта наиболее комплексная оценка состоит из трех форм (носовые и синусовые симптомы до и после операции и клиническая классификация болезни околоносовых пазух), объединённых с модифицированным SF-36 и обзором состояния здоровья и факторов риска как часть проекта «Результаты хирургического лечения хронического риносинусита с точки зрения пациента». Сложность и время, необходимое для заполнения, несомненно, ограничивают его широкое применение.
Подсчёт симптомов (Lund et al, 1991)
В этом самоуправляемом тесте пациенты делают отметки на 10-сантиметровой линии (между 0 и 10), где оценивается тяжесть пяти симптомов болезней носа и околоносовых пазух (боль или давление в лице, головная боль, отёк или заложенность носа, выделения из носа и нарушение обоняния) (где 10 указывает наибольшую тяжесть). Относительная длина от начала линии измеряется и округляется до ближайшего целого числа. Пациентов также просят расположить в порядке утяжеления три самых тяжёлых симптома, пользуясь разницей между ними, которую даёт та же самая визуальная аналоговая шкала.
Практичность
Дальнейшая разработка экономических аспектов здоровья это оценка практичности, представляющая собой значение, которое пациенты или общество относят к различным состояниям здоровья. Из этого могут быть высчитаны качественно приемлемые годы жизни (QUALYS) (Torrance, 1986), но имеются сложности в применении этих методик к не жизнеугрожающим состояниям, наподобие ринита. Индекс практической значимости симптомов ринита (Revicki et al, 1998) был разработан как попытка количественно измерить значение, которое общество придаёт этому состоянию. Он состоит из десяти вопросов о тяжести и частоте симптомов со стороны ЛОР-органов с алгоритмом, основанным на общественном мнении о различных носовых и глазных симптомах, данные оцениваются с использованием Стандартной шкалы оценки риска и рейтинга. (Torrance, 1986). Однако он не принимает во внимание значимости для пациентов некоторых моментов нарушения качества жизни из-за ринита, например нарушения сна.
Измерение качества жизни при раке головы и шеи
Было разработано большое количество стандартизованных и утверждённых анкет, некоторые из которых были модифицированы для рака головы и шеи. Сюда относятся EORTC QLQ-H+N-37 (Bjordal et al, 1994), Анкета «голова и шея» QOL Вашингтонского университета (Hassan and Weymuller, 1993) и Функциональная шкала оценки лечения рака (FACT-G and H&N Additional Concerns) (Cella, 1993). Опухоли носа и околоносовых пазух, к счастью, остаются относительно редкими, но нельзя недооценивать общие и специальные эффекты радиотерапии и хирургии этой области, в частности в обонятельной и вкусовой зонах.
БОЛЕЗНИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Аллергия
И общие (SF-36) и специальные (RQLQ) анкеты доказали свою большую пользу в демонстрации того, как аллергический ринит может повлиять на качество жизни. Исследования Bousquet и коллег (Bousquet et al, 1994a; Bousquet et al, 1994b) доказали, что бремя болезней, не только сравнимых по тяжести с астмой, большей частью с трудом осознаётся здоровым населением. SF-36 также использовался, чтобы показать разницу между сезонным и постоянным аллергическим ринитом (Ostinelli and Bousquet, 1998), а также для оценки эффективности лечения, например неседативными H1 антигистаминами (Bousquet et al, 1996). RQLQ применялся в нескольких клинических исследованиях эффективности носовых кортикостероидов (Meltzer, 1998; Juniper et al, 1992; Juniper et al 1993a; Juniper et al, 1993b; Juniper et al, 1998; Ståhl et al, 2000; Svensson et al, 2000), H1 антигистаминов (Harvey et al, 1996) и комбинации этих лекарств (Ratner et al, 1998).
Рассматривалось также влияние на качество жизни иммунотерапии (Fell et al, 1997), проверялось использование системных и местных стероидов и сочетание местных стероидов с антихолинергическими препаратами (Dockhorn et al, 1999; Grossman e al, 1995; Milgrom et al, 1999) при постоянном неаллергическом рините.
Инфекция
Недавно было обращено внимание на хронический риносинусит как социальное бремя, предполагается, что оно столь же значительно, как при ревматоидном артрите, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей и инсулин-зависимом диабете. Применение этих методик к оценке результатов хирургического лечения также меняет оценку их значимости, они могут иметь большое значение в контексте экономики здоровья (Gliklich and Metson, 1997; Metson and Gliklich, 1998; Winstead and Barnett, 1998). Они рассматривались и для оценки влияния эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Однако попытки разработать критерии уместности хирургии пазух не были успешными в плане предсказания результата с точки зрения пациента (Jones et al, 1998).
Влияние на социальную жизнь рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей среди детского населения может косвенно рассматриваться через оценку качества жизни родителей (Berdeaux et al, 1998).
Новообразования
Опухоли носа и околоносовых пазух включают относительно малую часть рака головы и шеи, и вследствие этого не показали сколько-нибудь значительных цифр в исследованиях, выполненных к настоящему времени. Однако эти пациенты часто поздно обращаются и требуют обширных и потенциально обезображивающих операций, таких как максиллэктомия и резекция орбиты, в сочетании с лучевой терапией и, иногда, химиотерапией. В нашем собственном исследовании к 48 пациентам с раком головы и шеи применялась модифицированная анкета EORTC, у 11 из них, перенесших краниофациальную резекцию с хорошим косметическим результатом, но появлением проблем с обонянием и вкусом, оказались более высокие результаты при оценке беспокойства из-за болезни и депрессии, чем у тех, кто перенёс ларингэктомию (Jones et al, 1992). В будущем этому разделу должно быть уделено большое внимание (Cusimano, 1999).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многие болезни носа и околоносовых пазух оказывают значительное влияние на качество жизни, что может быть продемонстрировано общими и/или специальными анкетами. Анкеты предоставили очень полезные данные для сравнения с другими патологическими состояниями, которые многие расценили бы как более серьезные. Они (анкеты) оказались полезными также при оценке результатов лечения, как консервативного, так и хирургического, хотя надо признать, что они могут быть менее хороши в этом отношении, чем при рассмотрении хронических состояний в сравнении с острыми. В настоящее время анкеты не учитывают индивидуализированную погрешность измерения, но, при соответствующей доработке, могли бы стать главными методами оценки результата в клинических исследованиях. Измерение качества жизни — не окончательная панацея в оценке болезни и результата лечения (Gill and Feinstein, 1994) но это — все более и более уважаемая методика, а мы, на свой страх и риск, её игнорируем.
