А.Л.Гусева
Александра Леонидовна, какой препарат наиболее рационален для купирования острого приступа болезни Меньера, на Ваш взгляд? Спасибо.
Для купирования приступа применяются 1) вестибулярные супрессанты: Деменгидринат 50 мг - но только в пероральной форме, поэтому пациент может принимать этот препарат самостоятельно при начале приступа до возникновения рвоты, при возникновении прометазин 50мг/2 мл внутримышечно или диазепам 2 мл внутримышечно. 2) противорвотные средства: метоклопрамид 5мг/мл- 2 мл внутримышечно или 10 мг сублингвально. Агнтихолинергические средства в настоящее время не используются, т.к. имеют слабый эффект и много побочных действий. Других средства, используемые в мировой практике, у нас не зарегистрированы для использования при болезни меньера (напр., тиэтилперразин, ондасетрон)
Глубокоуважаемая Александра Леонидовна, Ваши рекомендации при вестибулярном нейроните у детей подросткового возраста. Спасибо.
В случае, если вестибулярный нейронит диагностирован на ранней стадии (до 1 нед от дебюта) и лабиринтная асимметрия выражена можно рассмотреть короткую пульс-терапию глюкокортикостероидами (преднизолон 1мг/кг веса) в течение 3-5 дней. Если диагноз поставлен позже или динамика резко положительная, можно ограничиться только вестибулярной реабилитацией.
С.Я.Косяков
Глубокоуважаемый Сергей Яковлевич, Ваше отношение к радиоволновой тимпанотомии при рецидивирующем экссудативном отите у детей? Спасибо.
Собственного опыта по радиоволновой тимпанотомии не имею. Не раз приводил публикацию по сравнению шунтирования и тимпаноцентеза с наблюдением в 25 лет. Думаю судить можно только по очень отдаленным результатам. Которых к сожалению нет в нашей литературе, да и в зарубежных источниках что то публикаций таких не видел. Думаю это ситуация когда бизнес подстегивает к действиям, а мы поддаемся не оценив всех рисков и исходов. Стойкая перфорация в ухе это всегда не очень хорошо.
Уважаемый Сергей Яковлевич, данную методику не заменяет введение лекарств через слуховую трубу методом ее катетеризации? Спасибо
Методику транстимпанальных иньекций катетеризация никак не может заменить, т.к. при катетеризации лекарство не попадает в барабанную полость. Туда попадает только порция воздуха.
А как же быть с ототоксичностью гентамицина при интратимпанальном введении при болезни Меньера?
При интратимпанальном введении гентамицина естественно будет ототоксический эффект, правда не всегда, но при болезни Меньера, когда все средства испробованы и слух как правило значительно снижен, тогда и применяю медикаментозную абляцию лабиринта. И еще, вестибулотоксический эффект наступает немного раньше, чем ототоксический. Поэтому теоретически возможно отследить момент до ототоксичности.
Хотелось бы узнать Ваше отношение к катетеризации евстахиевой трубы как методу лечения ее дисфункции!
При дисфункции, которую на самом деле подтвердить обьективно очень трудно, катетеризация слуховой трубы может применяться как один из вариантов лечения. Правда он остался только у нас в России. В богатых странах рекомендуют баллонопластику слуховой трубы. Естественно, когда дисфункция не является стойкой, а следствием перенесенного, например, ОРВИ, то она может пройти как сама по себе так и после катетеризации.
А.В.Гуненков
Уважаемый Александр Викторович, от кого и от чего зависит упрощение в оформлении Ф 088 для инвалидности, протезирования и др (оформление, сбор консультаций и результатов, копий и тд) Спасибо
Вопрос про "упрощение в оформлении..." к теме моего доклада отношения не имеет....
Здравствуйте. Какие дозы системных ГКС необходимо использовать у детей при ВСНТ?
В отличие от лечения взрослых пациентов с внезапной сенсоневральной тугоухостью, у меня нет каждодневного опыта в детской практике, поэтому могу сформулировать только опыт литературы. Она скудная, авторы используют methylprednisolone 1 mg/kg/в сутки, с последующим уменьшением; в других статьях prednisone (преднизолон) 1 mg/kg orally утром в течение 3 дней. Удивительно мало информации по этой теме, но особенно покрыты тайной схемы лечения гкс, использованные авторами.
Во всех ли случаях односторонней СНТнеобходимо МРТ (для исключения невриномы)? Спасибо
Я ответ на этот вопрос озвучивал. Повторю вкратце: я думаю, у некоторых пациентов можно делать исключение, например, односторонняя сенсоневральная тугоухость у пациента в течение десятилетий и нет данных, что она прогрессирует. Кроме того, МРТ может быть противопоказана, тогда показана регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). На крайний случай КТ с четко сформулированной задачей (впрочем, это касается и КСВП) рентгенологу.
Сколько ждать самоизлечения при ВСНТ и насколько результативным будет последующее лечение?Спасибо
Выжидательная тактика не рекомендуется у пациентов с ВСНТ, - поэтому "ждать самоизлечения" не надо. Результат последующего лечения зависит, в том числе, и от времени его начала.
В.В.Шиленкова
Виктория Викторовна, подскажите, пожалуйста, кто финансирует (и как правильно направлять таких пациентов) биологическую активную терапию дупилумабом при хроническом риносинусите? Или это происходит только за счет пациента?
Понимаю ваше беспокойство, так как лечение слишком дорогое. В настоящее время биологическая терапия в виде применения Дупиксента – новое направление. Препарат зарегистрирован в России недавно, в конце 2020 года, в декабре. Сейчас ведется работа по созданию программ, скорее всего, это будет ВМП, ОМС ВМП, для пациентов – бесплатно. Заработают такие программы сначала для федеральных и региональных центров. В Ярославле, например, уже ведутся переговоры. Но процесс нескорый. Следите за информацией в своем регионе.
Виктория Викторовна, подскажите, пожалуйста, кто будет назначать биологические препараты на амбулаторном приеме пациенту с ХРС с показаниями - лор/аллерголог/ревматолог? на какие официальные российские рекомендации я могу сослаться перед врачебной комиссией для выписки этих препаратов?
Вопрос непростой. Поскольку пациент с ХРС, как правило, страдает еще и тяжелой бронхиальной астмой, то в ряде случаев на биологическую терапию он попадет с подачи пульмонолога. И такие программы уже есть. Вопрос решается на комиссии в стационаре. В отношении Дупиксента при ХРС, то пока процесс направления из поликлиники не отработан. Ожидаем информации. Могу только предположить, что оториноларинголог (не аллерголог и не ревматолог!) сможет направить пациента с неконтролируемым ХРС на обследование в специализированное ЛОР отделение с целью решения вопроса о возможном назначении биологической терапии.
Ваше мнение об эффективности препаратов релиз-активных антител? Раньше Анаферон относили к гомеопатическим! Какова эффективность Ренгалина? Спасибо!
Релиз-активные антитела – это один из вариантов гомеопатической терапии. Анаферон относится к этой же группе, как и Ренгалин. Поэтому о какой эффективности мы можем говорить? Наверняка, ни о какой. Мое отношение - негативное.
Здравствуйте, есть ли эффективность использования Риалтрис при вазомоторном рините без аллергических явлений.
Показанием для назначения Риалтрис является сезонная и круглогодичная форма аллергического ринита. Возможности его использования при вазомоторном рините не изучены. Но если экстраполировать данные других исследований, посвященных применению комбинаций интраназальных ГКС и интраназальных антигистаминов при вазомоторном рините, то в качестве исключения можно попробовать, но это лечение будет офф-лейбл и должно быть четко обосновано и обсуждено с пациентом. Учтите, что назначение препаратов не по инструкции чревато «осложнениями» разного характера.
Подскажите, пожалуйста, есть ли данные по эффективности применения фавипировира (арепливир) при COVID19, и частота побочных эффектов.
Мнение об Фавипиравире сложное и неоднозначное. Есть исследования, подтверждающие его эффективность, но только при легких формах COVID19. Наряду с этим есть работы, которые показали абсолютную бесполезность препарата. Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов следует отметить лейкопению, что нежелательно для пациентов с COVID19.
Подскажите пожалуйста, в каких дозировках необходимо назначать Витамин С и Витамин Д в рамках профилактики? Данные сведения разнятся очень. Хотелось бы услышать Ваше мнение. Спасибо.
Ответ: Витамин Д 1) лицам в возрасте 18-50 лет рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки; 2) лицам старше 50 лет - не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки; 3) беременным и кормящим женщинам - не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки. Витамин С: для профилактики ОРВИ дозировка 250 мг в сутки (в зарубежных рекомендациях – 200 мг).
А.С.Лопатин
Андрей Станиславович! Как Вы рекомендуете диагностировать и проводить курс лечения при ОРС во время беременности? Спасибо!
Оценка степени тяжести ОРС проводится также как и у всех пациентов: на основании визуальной аналоговой шкалы общей степени выраженности симптомов, данных риноскопии/эндоскопии и показателей СОЭ и С-реактивного белка. При тяжелой форме ОРС назначение антибиотиков нужно согласовать с акушером-гинекологом, в идеале выбор конкретного антибиотика обсудить на консилиуме. Терапия та же: промывания носа изотоническим раствором, ИнГКС, фитотерапия.
Подскажите, пожалуйста, Андрей Станиславович, через какой срок после оперативного лечения можно назначать ИнГКС пациентам с полипозным РС? также хотелось уточнить, если назначать пациенту «пожизненно» ИнГКС, отменять ли на момент ОРВИ? Также Геннадий Захарович упомянул, что применение ИнГКС возможно при грибковом РС, однако в инструкции по применению острые вирусные, бактериальные, грибковые инфекции являются противопоказанием. Нужно ли выполнять мазок на патогенную микрофлору из носа перед применением ИнГКС? Прошу прощения за столь объемный вопрос.
Чтобы избежать раннего рецидива полипоза, мы стараемся назначать ИнГКС как можно раньше, хотя это и противоречит официальной инструкции: обычно на 5-7 сутки после операции. Отменять ИнГКС во время ОРВИ не нужно. При грибковом синусите («грибковый шар» или «мицетома») ИнГКС не нужны. При аллергическом/эозинофильном грибковом риносинусите лечение ИнГКС проводят по тем же схемам, что и при ПРС, но оно обычно дополняется курсами системной ГКС терапии. Брать мазок из носа перед назначением ИнГКС не имеет смысла: это никак не меняет лечебную тактику.
Добрый день! при гипертрофии аденоидов у детей до 6 лет насколько рационально назначать ИнГКС (длительность приема) с последующим повтором курса лечения?
Добрый день. Назначаете ли Вы Назонекс или другие ИнГКС детям с гипертрофией аденоидов и на какой период времени?
Следует различать истинную гипертрофию глоточной миндалины и аденоидит, хотя эти два состояния нередко сочетаются. Критерием дифференциальной диагностики будет степень уменьшения размеров аденоидов после трехнедельного курса лечения ИнГКС в рекомендованной возрастной дозе (200 мкг/сут для мометазона). Если отчетливой динамики эндоскопической картины нет, показана аденотомия. Если есть, такие курсы можно повторять, сочетая их с промываниями полости носа, 3-4 раза в год. Нужно также провести аллергологическое обследование, при наличии сенсибилизации курсы лечения ИнГКС должны быть более длительными.
В аннотации Назонекс написано, что возможен синдром отмены при длительном применении, необходимо контролировать функцию надпочечников. После отмены Назонекс необходимо применение системных ГКС коротким курсом. Прокомментируете эти данные, пожалуйста. Спасибо!
Вы неверно поняли то, что написано в инструкции. Речь там идет об отмене системных ГКС и переходу на лечение топическими:
«Пациенты, которые переходят к лечению назальным спреем Назонекс после длительной терапии ГКС системного действия, требуют к себе особого внимания. Отмена ГКС системного действия у таких пациентов может привести к недостаточности функции надпочечников, последующее восстановление которой может занять до нескольких месяцев. В случае появления признаков надпочечниковой недостаточности следует возобновить прием системных ГКС и принять другие необходимые меры».
Какое лечение назначить пациентам с рецидивирующим полипозным риносинуситом, БА и «аспириновой триадой»?
Оптимальный протокол лечения – эндоскопическая полисинусотомия с ревизией всех (в том числе и лобных) пазух с последующей базисной терапией ИнГКС (то есть постоянно, пожизненно, как и при БА) и, по необходимости, при раннем рецидиве, короткими (2-3 недели) повторными курсами системных ГКС, но не чаще 2-3 раз в год. Как опция при возможности – лечение биологическим препаратами/моноклональными антителами: омализумабом (при повышенном общем IgE, хотя и не только), меполизумабом или дупилумабом.
На какой срок пациенту назначается антилейкотриеновая терапия (Сингуляр) при аллергическим рините?
В качестве монотерапии монтелукаст может быть назначен при нетяжелой форме АР в сочетании с легкой формой БА. В остальных случаях при АР монтелукаст назначают в форме адъювантной терапии в дополнение к антигистаминным или ИнГКС. Как и при БА, он может быть назначен в виде базисной терапии.
Как длительно можно рекомендовать Назонекс пациентам с риносинуситам? Какой минимальный курс ИнГКС должен быть при риносинусите?
Если Вы спрашиваете об ОРС, то в моем понимании оптимальная длительность курса лечения 2-3 недели.
А.В.Варвянская
Анастасия Владимировна спасибо вам за интересный доклад! Вопрос: Пациенты перенесли covid-19 и спустя месяцы после выздоровления отмечают искажение запаха или появление нового запаха на определённые продукты питания. Это может быть последствие перенесенного covid-19?! Какова тактика обследования и лечения?! Заранее спасибо!
Паросмия очень часто возникает после COVID-19 (около 50% случаев), в среднем через 2-3 месяца, к этому моменту обоняние может уже частично или полностью восстановиться. Длится паросмия в большинстве случаев дольше 6 месяцев. Это качественное нарушение обоняния связывают с неправильной работой незрелых обонятельных нейронов и расценивают как благоприятный прогностический признак. По последним данным паросмия может запускаться группой одорантов с очень низким обонятельным порогом, в частности, тиолами. Самые частые триггеры: кофе, мясо, зубная паста/мята, чеснок, лук, яйца, жареная еда, гриль, шоколад, средства личной гигиены: шампунь, мыло, гель для душа, санитайзер для рук. Паросмия всегда носит неприятный тягостных характер, может приводить к нарушению пищевого поведения (невозможности употреблять определенные продукты питания) и депрессии.
Обследование такое же как при поствирусной аносмии: ЛОР-осмотр, эндоскопическое обследование полости носа, в том числе обонятельной щели; субъективная оценка обоняния по ВАШ, а также тяжести паросмии (легкая, средняя, тяжелая); психофизические тесты, если есть возможность.
Прежде всего пациенту нужно объяснить, что его состояние не опасное, временное, что он находится на пути к выздоровлению и что многие в наши дни испытывают подобные ощущения, нужно постараться не зацикливаться на них. Предложить вступить в социальную группу поддержки на facebook: AbScent Parosmia and Phantosmia Support.
Кроме этого, рекомендуется избегать триггеров; употреблять простую, однокомпонентную пищу, фрукты, овощи, молочные продукты; пищу комнатной температуры или охлажденную; можно попробовать обрабатывать пищу блендером; готовить на пару или варить, отказаться от жаренного и гриль; в качестве источников белка можно попробовать фарш из индейки, протеиновые коктейли без запаха. Иногда помогают конфеты и зубная паста с корицей, иногда мята. Все очень индивидуально.
Кроме этого, рекомендовано продолжать обонятельный тренинг, чтобы ускорить выздоровление.
В особенно тяжелых случаях может быть использован габапентин.
А.А.Шиленков
Ваши рекомендации по ведению послеоперационной раны при тонзиллэктомии. Спасибо.
Спасибо за вопрос. Согласно актуальным клиническим рекомендациям при тонзиллэктомии рана является условно контаминированной, следовательно требует в обязательном порядке периоперационной антибиотикопрофилактики. Как правило, это введение внутривенно 1 грамма цефатаксима за 30 минут до разреза. В своей работе во всех случаях провожу ушивание раны за счет наложения швов между небноязычной и небноглоточной мышцами с последующим наложением шва на слизистую оболочку. Таким образом рана остается закрытой и не требует антибиотикотерапии. Антибиотикотерапия назначается только в случаях сохраняющейся фебрильной лихорадки на 3 сутки после операции. Также закрытая рана не требует местной терапии. Назначение гемостатиков проводится индивидуально в каждом случае, и как правило, только в случаях избыточного кровотечения во время операции. Как показывает наш опыт, применение такой тактики ведения позволило сократить количество послеоперационных кровотечений до единичных случаев в год. Анальгетики (НПВС) назначаются на срок 72 часа.
Д.П.Поляков
Дмитрий Петрович, скажите, пожалуйста, существуют ли курсы или мастер-классы по практической рино-отоскопии для уч.педиатров? Как и куда обращаться?
В нашем Центре проводятся циклы «ПК Основы оториноларингологии с основами отоскопии и эндоскопии ЛОР-органов (для терапевтов, педиатров, врачей общей практики)». Узнать о сроках и порядке можно адресу электронной почты Отдела образования ФГБУ НМИЦО ФМБА России educationfmba@otolar-centre.ru Полное расписание циклов дополнительного профессионального Образования (http://otolarcentre.ru/images/Obrazovanie/ДПО/Циклы_на_2021_г_-2.pdf)
В.В.Гаврилова
Добрый день, Вера Вячеславовна, спасибо за прекрасную лекцию. Есть ли какие-то ограничения по применению флутиказона фуроата у детей в возрасте до 6 лет? Как это рекомендуется в инструкции European Medicines Agency, редакция от августа 2020
В инструкции по применению флутиказона фуроата (ФФ), которая одобрена в МЗ РФ? указано ограничение возраста применения у детей - от 2 лет. Инструкция РФ была подготовлена в согласовании с Глобальной инструкцией (GDS), которая ложится в основу любой региональной инструкции, в том числе EU инструкции. В EU инструкции ФФ (последняя редакция 26/08/2020) содержится информация о группе пациентов от 2 до 5 лет - «Исследования безопасности и эффективности были проведены у 271 пациента в возрасте от 2 до 5 лет в обоих случаях при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, 176 из которых были в группе ФФ. Безопасность и эффективность в этой группе не были оценены. 6-недельное исследование, в котором оценивалось влияние назального спрея флутиказона фуроата 110 мкг один раз в день на функцию надпочечников у детей в возрасте от 2 до 11 лет, показало, что не было значительного влияния на 24-часовой профиль кортизола в сыворотке крови по сравнению с плацебо» [Avamys EU SmPC].
